近日，一些地方推进职工医保门诊共济保障机制改革，引发部分群众关注。针对改革中社会普遍关心的一些问题，国家医疗保障局有关司负责人回答了记者提问。
此次改革的背景是什么？
我国职工医保制度于1998年建立，实行社会统筹和个人账户相结合的保障模式。具体而言，就是由单位和职工个人共同缴费。单位缴费的一部分和职工个人缴费的全部，划入个人账户，主要用于保障普通门诊和购药费用。单位缴费的另一部分形成统筹基金，用于保障参保职工住院费用。
国家医保局有关负责人表示，过去的医保制度在当时特定的历史时期中发挥了重要作用，但随着20多年来经济社会的巨大变化，个人账户风险自担、自我保障门诊费用的方式，已越来越难以满足保障群众健康的需要。
上述人士表示，一方面，不适应日益慢性病化的疾病谱。目前我国疾病谱已发生了巨大变化，慢性病已成为影响我国居民健康的主要疾病。全国居民因慢性病导致的死亡人数占总死亡人数的比例超过85%，导致的疾病负担占总疾病负担的70%以上，原有制度以个人账户保障普通门诊费用的方式难以满足现实需求。
另一方面，随着医疗技术的发展，门诊可提供的医疗服务范围大幅增加，服务功能明显加强。过去需要住院才能享受的诊疗服务，例如部分检查和部分微创手术，已越来越多地转变为门诊项目。个人账户不足以满足目前的需求。
另外，过去制度不适应我国老龄化发展趋势。2001年我国就已进入老龄化社会，较其他国家，我国老龄化速度更快、老龄人口占比更大。2021年，退休人员人均门诊就诊次数是在职职工的2.17倍，门诊次均费用是在职职工的1.15倍。但原有制度对门诊保障力度不足，老年人小病时不舍得花钱治疗，小病拖成大病，最终不得不住院治疗的现象不在少数。这既增加了老年人的身心痛苦，也增加了家人的照护负担，还导致了花费更多费用。
此次改革可为参保人带来哪些获益？
国家医保局相关司局负责人表示，通过共济改革，可以让大部分地区实现普通门诊报销从无到有的转变。简单来说，就是原来职工医保参保人看普通门诊不报销的地区，改革后可以报销；原来看普通门诊可以报销的地区，报销额度进一步提升。例如，除了药品费用外，符合规定的检查、检验、治疗等费用也可以报销。另外，可增加更多费用负担重的疾病纳入普通门诊报销，并给予更高的报销比例和额度。部分定点药店购药也将纳入报销范围。
“保留更多医疗资源给更需要的人。”上述人士坦言，改革前，由于普通门诊保障不足，“无指征住院”“挂床住院”“小病住院”等不合理的医疗行为频发。改革后，参保人在普通门诊就能享受报销，一定程度上能够降低此前居高不下的住院率，减轻大医院病床周转的压力，促进医疗资源合理配置，把优质医疗资源留给真正需要的病人。同时，改革后，个人账户可给亲属使用，让个人负担进一步降低。
此次改革的具体路径是什么？
上述负责人表示，此次改革是在不增加社会和个人额外负担的前提下，建立职工医保普通门诊统筹报销机制。关于个人账户划入方式的调整，有明确设计，可总结为3个“不变”和2个“调整”。
哪些不变？具体来看，一是个人账户结余的归属不变，二是在职职工个人医保缴付仍将全额划入个人账户，三是退休人员不缴费的政策不变。
哪些调整？具体来看，第一，对于在职职工，改革前，个人账户的资金来源由单位缴费的一部分和个人缴费共同组成；改革后，个人缴费依然全部划入个人账户，原来单位缴费划入个人账户的部分，划入统筹基金。第二，对于退休人员，改革前，大部分地方每月划入个人账户的资金为“个人养老金实际发放数×划入标准”；改革后，划入个人账户的资金为“本统筹地区实施改革当年基本养老金平均水平×划入标准”，其中，改革后的划入标准比改革前有所降低。
国家医保局上述负责人表示，此次改革的核心，是用调整个人账户的划入方式，来“置换”普通门诊统筹报销。改革涉及利益调整，不少参保人划入个人账户的资金会有不同程度的减少。特别是考虑到我国各地区域间发展不平衡，医保政策存在一定差异，我们一直坚持稳步推进，努力处理好改革前后的政策衔接，逐步实现改革目标。
目前，各地推进改革落实的情况如何？
根据介绍，目前，全国已有99%的统筹地区开展了普通门诊统筹。2022年，普通门诊统筹减轻职工就医负担1086亿元。
对于部分地区患者感受不明显的原因，上述负责人表示，由于各统筹地区经济社会发展不平衡，推进改革也存在不平衡，有的地方改革红利还没有充分释放。他指出，下一步将指导各地持续优化完善配套措施，确保实现预期目标。包括将更多定点零售药店纳入门诊报销范围；推动基层医疗机构配备更多药品；推进“互联网+医保”服务等。
上述负责人指出，国家医保局将继续指导各地医保部门持续落实改革部署，认真倾听群众呼声，定期评估改革落地情况，根据本地经济社会发展水平和群众就医需求，研究优化门诊报销比例、“起付线”和“封顶线”等政策，不断细化配套措施，优化管理服务，提高保障水平，努力提升人民群众的获得感、幸福感、安全感。
